穗醫(yī)保規(guī)字〔2024〕2號

廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)

廣州市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付門診

特定病種費用范圍及標準的通知

各有關單位，醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構：

　　為進一步完善社會醫(yī)療保險政策，減輕社會醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用負擔，根據《廣州市社會醫(yī)療保險條例》《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》《廣東省醫(yī)療保障局關于延長廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號）等有關規(guī)定，現(xiàn)就職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付門診特定病種費用范圍及標準的有關事項通知如下：

　　一、納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付費用范圍的門診特定病種分為一類門診特定病種、二類門診特定病種。

　　二、參保人員享受門診特定病種待遇須經符合條件的定點醫(yī)療機構確診，選定符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人就診醫(yī)療機構。既往已確診的參保人員，符合條件的定點醫(yī)療機構可根據既往化驗單、診斷書等予以審核確認。省醫(yī)療保障部門統(tǒng)一規(guī)定的門診特定病種，其準入標準和待遇享受有效期按省有關規(guī)定執(zhí)行；本市已開展但非省統(tǒng)一規(guī)定范圍內的門診特定病種，除急診留院觀察外，其準入標準和待遇享受有效期見《廣州市社會醫(yī)療保險部分門診特定病種準入標準》（附件3）。

　　三、門診特定病種就醫(yī)管理按省、市社會醫(yī)療保險就醫(yī)管理相關規(guī)定執(zhí)行。

　　四、參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用，除我市原已開展的不在省規(guī)定范圍內的急診留院觀察和家庭病床外，其他門診特定病種不設起付標準。

　　急診留院觀察、家庭病床門診特定病種起付標準按以下標準確定：

　　（一）急診留院觀察起付標準按參保人員在三級定點醫(yī)療機構住院起付標準確定，每一醫(yī)保年度計算1次。

　　急診留院觀察后直接轉入本院住院治療的，其醫(yī)療費用并入住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)一按相應的住院標準結算。

　　（二）家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫(yī)療機構住院起付標準確定，每90日計算1次。

　　五、參保人員的基本醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按以下比例支付：

　　（一）家庭病床起付標準以上基本醫(yī)療費用按參保人員相應的一級定點醫(yī)療機構住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。

　　（二）急診留院觀察起付標準以上基本醫(yī)療費用按參保人員相應的住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。

　　（三）其它門診特定病種基本醫(yī)療費用按以下比例支付：

　　1.一類門診特定病種：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按指定基層醫(yī)療機構85%、其他醫(yī)療機構65%的比例支付。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例按本市職工醫(yī)療保險待遇標準規(guī)定執(zhí)行。

　　2.二類門診特定病種：按參保人員相應的住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。

　　六、各類門診特定病種范圍和職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額標準見《廣州市職工基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍和統(tǒng)籌基金最高支付限額標準》（附件1）和《廣州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍和基金最高支付限額標準》（附件2），最高支付限額當期有效，不滾存、不累計。市醫(yī)療保障部門會同市財政部門等部門根據本市經濟社會發(fā)展水平、職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況等依法適時提出門診特定病種最高支付限額調整方案。

　　參保人員進行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用經職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付后，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助保障范圍。

　　七、患有多種一類門診特定病種的參保人員，最多選擇其中3個病種享受相應的門診特定病種醫(yī)療保險待遇。病種一經選定，在一個年度內原則上不予變更。

　　參保人員進行二類門診特定病種治療不受病種選定數量限制。

　　參保人員患病住院期間不得同時享受一類門診特定病種醫(yī)療保險待遇。

　　八、職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付參保人員相應門診特定病種費用應當符合本市社會醫(yī)療保險門診特定病種藥品、診療項目和醫(yī)用耗材支付范圍。門診特定病種中，除惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學治療及生物靶向藥物治療期間）、急診留院觀察、家庭病床、新冠肺炎出院患者門診康復治療外，其他門診特定病種的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材支付范圍中屬于乙類藥品（不含國家談判藥品）和診療項目以及醫(yī)用耗材，參保病人按比例先自付的費用標準調整為零。

　　九、各門診特定病種診斷或者治療的符合條件的定點醫(yī)療機構名單，由市醫(yī)療保險經辦機構另行公布。

　　十、市醫(yī)療保險經辦機構根據本通知規(guī)定制定具體的經辦操作指引。

　　十一、本通知自2024年7月1日起實施，有效期3年。本市現(xiàn)有相關規(guī)定與本通知不符的，以本通知為準。施行期間，國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　附件：1.廣州市職工基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍和統(tǒng)籌基金最高支付限額標準.doc

　　2.廣州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍和基金最高支付限額標準.doc

　　3.廣州市社會醫(yī)療保險部分門診特定病種準入標準.doc

  廣州市醫(yī)療保障局      廣州市財政局     廣州市衛(wèi)生健康委員會

2024年7月1日

公開方式：主動公開