穗南府辦規(guī)〔2024]4號

廣州市南沙區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)《廣州市南沙區(qū)醫(yī)療保障二次報銷方案（修訂稿）》的通知

各鎮(zhèn)（街），區(qū)政府各部門、各直屬機構：

　　經區(qū)政府同意，現(xiàn)將修訂后的《廣州市南沙區(qū)醫(yī)療保障二次報銷方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向區(qū)民政局反映。

　　廣州市南沙區(qū)人民政府辦公室

　　2024年11月22日

　　廣州市南沙區(qū)醫(yī)療保障二次報銷方案

　　為進一步規(guī)范南沙區(qū)醫(yī)療保障二次報銷（以下簡稱“二次報銷”）工作，探索解決群眾因病致貧、因病返貧問題，提高人民群眾的獲得感和幸福感，結合南沙實際，特制定本方案。具體如下：

　　一、實施原則

　?。ㄒ唬┱鲗В块T協(xié)作，有序引導社會力量參與；

　　（二）合理統(tǒng)籌，共治共享，與社會保障制度緊密銜接；

　?。ㄈ┘訌姳O(jiān)督，公開透明，探索長效可持續(xù)運營模式。

　　二、運作模式

　　（一）報銷模式

　　二次報銷是指參保對象產生醫(yī)療費用后，在享受醫(yī)療保險和其他保障（含商業(yè)保險）待遇之后，對剩余未報銷的約定醫(yī)療費用進行二次報銷。二次報銷待遇與其他醫(yī)療費用保障不得重復享受，多方報銷總額不得超過醫(yī)療發(fā)票總金額的100%。

　　二次報銷系統(tǒng)與區(qū)內醫(yī)保、醫(yī)院等系統(tǒng)對接，實現(xiàn)一站式即時結算便捷服務。二次報銷采取“政府資助、集體扶持和個人繳費”等多層次籌資機制，參保費為300元/人/年，可根據(jù)資金收支結余和財力狀況動態(tài)調整，鼓勵各界按規(guī)定進行社會捐贈，確保項目長效可持續(xù)運營。

　　（二）運營管理方式

　　二次報銷以政府為主導、承接機構運營。區(qū)民政部門通過政府采購方式確定項目運營承接機構，項目運營管理費用不高于75萬元/年（含75萬元），經區(qū)相關部門核算后以招投標結果為準，經費納入?yún)^(qū)民政部門預算。運營管理費主要包括承接機構維護、改造、升級業(yè)務處理系統(tǒng)、對接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，以及報表系統(tǒng)開發(fā)、零星報銷、項目宣傳、資料檔案管理、工作人員工資等費用。

　?。ㄈ┑谌綑C構監(jiān)督評估和審計

　　第三方監(jiān)督評估和審計機構由區(qū)民政部門按照規(guī)范流程選定，監(jiān)督評估和審計費用原則上不得超過10萬元/年（含10萬元），列入?yún)^(qū)民政部門預算。

　　三、職責分工

　　二次報銷工作涉及群眾切身利益，各單位要高度重視，分解工作任務，明確職責，確保落實。相關職責如下：

　　（一）區(qū)民政部門

　　主管二次報銷工作，負責組織實施本方案；負責政策制定及解釋；負責二次報銷區(qū)級資金承擔部分列入?yún)^(qū)民政部門預算；負責指導協(xié)調政策宣傳、資金征繳與賠付、監(jiān)督檢查和投訴處理等工作，為承接機構二次報銷工作提供支持和便利。

　　（二）各鎮(zhèn)（街）

　　做好二次報銷工作銜接，為承接機構二次報銷工作提供支持和便利；負責二次報銷參保發(fā)動、參保資格審核、參保名單確認、鎮(zhèn)（街）項目配套財政資金劃撥、轄內村（居）參保對象繳費資金收繳工作，村（居）收繳群眾參保資金有困難的，應配合區(qū)民政局指導承接機構駐點開展收繳工作。

　　（三）承接機構

　　負責二次報銷的具體實施；負責二次報銷政策宣傳工作；配合區(qū)民政局適時開展收繳確認工作；負責業(yè)務咨詢、培訓指導、參保錄入及核對；負責二次報銷資金的審核、結算、撥付和異議處理等工作。

　　負責提供二次報銷“一站式”結算服務，保障本區(qū)醫(yī)療保險、市醫(yī)療救助與二次報銷結算系統(tǒng)的對接工作；在全區(qū)定點醫(yī)院設立二次報銷服務窗口和配置服務人員，加強與市醫(yī)療救助、醫(yī)療保險報銷和其他醫(yī)療保障的數(shù)據(jù)共享力度；設立二次報銷資金專用賬戶；配合第三方機構做好項目監(jiān)督評估和審計工作。

　?。ㄋ模┑谌奖O(jiān)督評估和審計機構

　　負責對二次報銷承接機構服務執(zhí)行情況、項目運作社會效應及項目管理質量進行監(jiān)督評估和審計，并每年出具監(jiān)督評估報告和審計報告；受理參保對象投訴和意見反饋，開展入戶問卷調查，協(xié)助區(qū)民政部門處置特殊案件等相關工作。

　?。ㄎ澹﹨^(qū)委宣傳部門

　　負責加強宣傳，擴大社會影響；指導和支持區(qū)民政部門、各鎮(zhèn)（街）開展二次報銷的宣傳工作，進一步推動二次報銷工作向更深層次良性發(fā)展。

　?。﹨^(qū)財政部門

　　負責在職責范圍內做好財政資金保障工作，協(xié)助劃撥二次報銷資金、運營管理費用、第三方監(jiān)督評估和審計費用，有權對二次報銷資金進行監(jiān)管。

　　（七）區(qū)衛(wèi)生健康部門

　　負責協(xié)調南沙區(qū)內定點醫(yī)院HIS系統(tǒng)與承接機構二次報銷結算系統(tǒng)對接工作；協(xié)調南沙區(qū)內各定點醫(yī)院醫(yī)療票據(jù)標識二次報銷金額和配合開展二次報銷相關工作。

　?。ò耍﹨^(qū)醫(yī)療保障部門

　　協(xié)調南沙區(qū)內定點醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)與二次報銷結算系統(tǒng)對接；協(xié)助提供南沙區(qū)戶籍城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參?；拘畔?。

　　四、參保對象

　　下列符合條件人員可參保二次報銷：

　?。ㄒ唬┽t(yī)療救助困難群眾

　　指已參加當年度廣州市社會醫(yī)療保險，且符合《廣州市醫(yī)療救助辦法》（穗府辦規(guī)〔2019〕14號）第九條規(guī)定的困難人員，具體包括：

　　1.由民政部門認定的，持有效證件的本區(qū)特困人員、最低生活保障對象、低收入困難家庭成員、孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童；

　　2.由殘聯(lián)認定的，持有效殘疾人證的本區(qū)戶籍重度殘疾人、三級或四級精神智力類殘疾人（含精神或智力殘疾的多重殘疾人）；

　　3.由退役軍人事務部門認定的，本區(qū)戶籍烈士遺屬、享受撫恤補助待遇的優(yōu)撫對象；

　　4.由公安機關認定的，本區(qū)戶籍因公犧牲或在職病故人民警察的遺屬；

　　5.由衛(wèi)生健康部門認定的，本區(qū)戶籍持證計劃生育特殊困難家庭成員；

　　6.由教育部門認定的，在本區(qū)大中專院校就讀的非本市戶籍困難學生。

　?。ǘ┏青l(xiāng)居民

　　指已參加當年度廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的南沙區(qū)戶籍居民，不包括本條（一）規(guī)定的醫(yī)療救助困難群眾。

　　五、資金籌集管理

　?。ㄒ唬┵Y金來源與標準

　　二次報銷專項資金實行“政府資助、集體扶持和個人繳費”的籌資機制，確保項目長效可持續(xù)運營。資金來源包括區(qū)、鎮(zhèn)（街）兩級財政資助、個人繳納（可由村集體扶持）、資金利息收入、上年度資金結余和其他資金來源等。

　　籌資標準為300元/人/年，其中區(qū)、鎮(zhèn)（街）財政（可社會捐助）各補助100元/人/年，其余100元由個人繳納（有條件的村集體可代繳）；醫(yī)療救助困難群眾個人繳納金額部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街）財政各承擔50%。無獨立財政的街道應補助資金由區(qū)財政承擔。

　　參保對象按二次報銷保障年度足額繳納費用，且所繳資金無特殊情況不可退、不可轉讓。

　　（二）資金征繳與管理

　　二次報銷以自然年度（即每年的1月1日至12月31日）為保障年度；服務對象個人應當在每年10月1日至12月10日辦理次年的二次報銷參保繳費手續(xù)，并按保障年度足額繳納二次報銷資金，在當年的12月31日前，各鎮(zhèn)（街）應指導轄內村（居）將參保對象個人繳納資金劃入指定二次報銷資金專用賬戶。

　　二次報銷參保時間截止后，經相關部門認定的新增困難群眾自認定之日起可享受二次報銷待遇。

　　符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中途參保政策的當年新出生南沙區(qū)戶籍嬰兒，可中途申請參保二次報銷，并按出生之日開始足額繳納二次報銷資金，從個人繳費的當季度起享受相應的二次報銷待遇；新生兒從出生到辦理參保申請時橫跨兩個自然年度的，應在出生6個月內同時參加兩個年度的二次報銷，方可追溯從出生之日起的二次報銷待遇；只繳納出生次年二次報銷資金的，自出生次年1月1日起開始享受相應的二次報銷待遇。

　　二次報銷資金應當專項用于二次報銷，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。二次報銷資金的籌集、管理和使用等情況，應當定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

　?。ㄈ┵Y金劃撥

　　承接機構設立二次報銷項目經辦服務資金專用賬戶，實行專賬管理，?？顚Ｓ?。個人繳費的資金由各村（居）統(tǒng)一收集劃撥到承接機構專用賬戶，區(qū)、鎮(zhèn)兩級財政資助資金由財政部門劃撥入承接機構專用賬戶。

　　六、報銷標準

　　二次報銷保障年度內，每名參保對象醫(yī)療費用二次報銷最高限額為20萬元，以上額度不跨年度使用。

　　參保對象的二次報銷不受個人購買的商業(yè)保險報銷的影響。

　?。ㄒ唬┳≡横t(yī)療費用二次報銷標準

　　參保對象在廣州市發(fā)生符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費用，參照執(zhí)行。

　　1.醫(yī)療救助困難群眾報銷標準

　　住院總醫(yī)療費用中，對醫(yī)療保險、其他保障等未報銷費用（含醫(yī)?！叭竽夸洝蓖赓M用），由二次報銷資金支付90%。

　　報銷費用計算公式為：（住院總醫(yī)療費用-醫(yī)療保險報銷-市醫(yī)療救助-其他保障待遇）×90%。

　　2.城鄉(xiāng)居民報銷標準

　　（1）基本醫(yī)療費用范圍內報銷

　　在廣州醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院治療的，按照廣州市基本醫(yī)療保險“三大目錄”計算的基本醫(yī)療費用減除醫(yī)療保險、其他保障等已報銷金額后，剩余未報銷費用由二次報銷資金按以下比例支付：

　?、倌仙硡^(qū)內一、二級定點醫(yī)院報銷費用計算公式為：（基本醫(yī)療費用-醫(yī)療保險報銷-其他保障待遇）×90%。

　?、谀仙硡^(qū)內三級定點醫(yī)院報銷費用計算公式為：（基本醫(yī)療費用-醫(yī)療保險報銷-其他保障待遇）×50%。

　?、勰仙硡^(qū)外定點醫(yī)院報銷費用計算公式為：（基本醫(yī)療費用-醫(yī)療保險報銷-其他保障待遇）×20%。

　?。?）基本醫(yī)療費用范圍外報銷

　　在南沙區(qū)內定點醫(yī)療機構住院治療的，住院總醫(yī)療費用減除按照廣州市基本醫(yī)療保險“三大目錄”計算的基本醫(yī)療費用后的剩余醫(yī)療費用，由二次報銷資金按以下比例支付：

　?、倌仙硡^(qū)內一、二級定點醫(yī)院報銷費用計算公式為：（住院總醫(yī)療費用-住院基本醫(yī)療費用）×30%。

　?、谀仙硡^(qū)內三級定點醫(yī)院報銷費用計算公式為：（住院總醫(yī)療費用-住院基本醫(yī)療費用）×20%。

　　（二）一類門特疾?。ú》N類型詳見附則）二次報銷標準

　　對一類門特疾病的門診基本醫(yī)療費用實行50%的報銷，在原有基本醫(yī)保報銷限額50元/月的基礎上，額外增加限額100元/月?；加卸喾N一類門診特定病種的參保對象，每人最多選擇其中3個病種享受相應的一類門特二次報銷待遇。病種一經選定，在一個年度內原則上不予變更。

　　參保對象患病住院期間不得同時享受一類門特疾病二次報銷待遇?；踞t(yī)療費用多方報銷總額不得超過基本醫(yī)療費用總金額的100%。

　　一類門特疾病報銷范圍：參照《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)廣州市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2024〕2號）規(guī)定的一類門特疾病納入報銷范圍。一類門特疾病報銷范圍隨醫(yī)保政策調整進行相應變更。

　　上述指定一類門特疾?。ㄔ谚b定的疾病不再重新鑒定）應經過具備診斷資格的醫(yī)保定點醫(yī)院確診。

　　（三）二類門特疾?。ú》N類型詳見附則）二次報銷標準

　　二類門特疾病二次報銷標準，參照（一）住院醫(yī)療費用二次報銷執(zhí)行。

　　二類門特疾病報銷范圍：參照《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)廣州市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2024〕2號）規(guī)定的二類門特疾病納入報銷范圍。二類門特疾病報銷范圍隨醫(yī)保政策調整進行相應變更。

　　七、報銷方式

　　二次報銷方式分為一站式即時結算和零星報銷。原則上參保對象在南沙區(qū)內定點醫(yī)院治療的醫(yī)療費用，采用一站式即時結算方式，實施二次報銷記賬減免；因異地就醫(yī)、網(wǎng)絡故障或其他原因，未能采用一站式結算的，參保對象在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用,可采用零星報銷。

　　參保對象向承接機構申請零星報銷的時效期間為二年，自其治療出院之日起計算，逾期不予以報銷。

　　承接機構應在參保對象遞交完整的申請報銷資料起，十五個工作日內完成二次報銷資料審核、結案，并將零星報銷資金撥付給待遇享受人或權益人。

　?。ㄒ唬┮徽臼郊磿r結算

　　一站式即時結算是指參保對象在定點醫(yī)院結算登記時，定點醫(yī)院HIS系統(tǒng)（結算系統(tǒng)）實施對醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和二次報銷等記賬結算登記，并在發(fā)票上進行呈現(xiàn)。二次報銷記賬減免款暫由醫(yī)院墊付，承接機構每月在收到醫(yī)院結算報表且核對無誤后十個工作日內跟定點醫(yī)院進行結算。

　?。ǘ┝阈菆箐N

　　零星報銷是指參保對象在出院時未能夠進行一站式即時結算的，參保對象出院后，本人或其法定監(jiān)護人或其法定繼承人（限參保對象死亡）憑有關證件、資料到區(qū)內定點醫(yī)院二次報銷指定服務窗口或通過微信線上申請零星報銷手續(xù)，應提交的資料包括：

　　1.發(fā)票原件；

　　2.參保對象銀行卡或存折復印件；

　　3.參保對象身份證（未成年人提供戶口本和出生證亦可）原件及復印件（正反面）；

　　4.醫(yī)保結算單。

　　八、監(jiān)督管理

　　二次報銷資金由承接機構實行專賬核算管理，?？顚Ｓ谩０幢Ｕ夏甓扔嬎阒С雎?，二次報銷資金實際支出率低于100%，二次報銷資金剩余部分結轉到下一保障年度滾存使用；當二次報銷資金年度支出率低于當年籌集資金的60%時，則當年度參保人二次報銷待遇予以延期一年；二次報銷資金實際支出率如超過應匯繳資金的100%（含歷年結余資金），超出部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街）、承接機構按1﹕1﹕1比例分擔。

　　區(qū)民政部門委托第三方機構對承接機構二次報銷項目服務執(zhí)行情況、項目運作社會效應及項目管理質量進行監(jiān)督評估和審計，并由第三方機構對上年度二次報銷服務質量出具監(jiān)督評估報告和審計報告。合同服務期內，運營管理資金分三期支付：首期50%于合同生效后三月內支付；第二期40%于合同生效后六月支付；第三期10%于合同期滿三月內，經第三方機構監(jiān)督評估審計為合格或以上（含合格）后支付，不合格則不予支付。

　　承辦機構年度零星報銷案件審核差錯率不得高于總審核件數(shù)的1%，或不得高于賠付總金額的0.3%。

　　九、法律責任

　　參保對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取二次報銷資金的，由第三方監(jiān)督機構停止其二次報銷，責令退回非法獲取的報銷資金；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

　　定點醫(yī)院不按規(guī)定用藥、診療，造成二次報銷資金流失或浪費的，二次報銷不予結算；對不按規(guī)定提供二次報銷服務，情節(jié)嚴重的，由醫(yī)保部門按相關規(guī)定處理。

　　從事二次報銷的工作人員有下列行為之一的，給予批評教育；情節(jié)嚴重的，依法追究法律責任：

　　1.不按規(guī)定受理二次報銷申請，對符合條件的申請人故意簽署不同意享受二次報銷待遇意見的，或對不符合條件的申請人故意簽署同意享受二次報銷待遇意見的；

　　2.玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠二次報銷資金的。

　　十、附則

　　本方案所稱定點醫(yī)院，是指廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定的定點醫(yī)院，或者符合廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)規(guī)定的異地醫(yī)院。

　　本方案所稱基本醫(yī)療費用，是指屬于國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等目錄、支付范圍和支付標準的醫(yī)療費用，但不含個人按照規(guī)定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。

　　本方案所稱“低收入困難家庭成員”是指《廣州市民政局關于開展最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助工作的通知》（穗民規(guī)字〔2022〕3號）規(guī)定中的最低生活保障邊緣家庭成員及支出型困難家庭成員。

　　本方案所稱“其他保障（含商業(yè)保險）”是指政府指導的穗歲康、銀齡安康等。

　　門特一類疾?。喊ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥、冠心病、慢性心功能不全、腦血管疾病后遺癥、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、肝豆狀核變性病（銅代謝障礙）、淋巴結核、肌萎縮側索硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、阿爾茨海默氏病、癲癇、慢性腎功能不全（非透析治療）、慢性腎小球腎炎、肝硬化（含失代償期）、強直性脊柱炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、普拉德-威利綜合征。

　　門特二類疾?。喊ǚ至亚楦行哉系K、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、慢性乙型肝炎、心房顫動抗凝治療、艾滋病、活動性肺結核、耐多藥肺結核、小兒腦性癱瘓、地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、丙型肝炎（HCV RNA陽性）、再生障礙性貧血、肺臟移植術后抗排異治療、肝臟移植術后抗排異治療、造血干細胞移植后抗排異治療、腎臟移植術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、多發(fā)性硬化癥、濕性年齡相關性黃斑變性、惡性腫瘤（非放化療）、惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學治療及生物靶向藥物治療期間）、慢性腎功能不全（腹透治療）、慢性腎功能不全（血透治療）、血友病、家庭病床、急診留院觀察、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征、肢端肥大癥、肺動脈高壓、C型尼曼匹克病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、糖尿病黃斑水腫、脈絡膜新生血管、新冠病毒感染出院患者門診康復治療。

　　本方案如與上級最新規(guī)定不一致的，按上級最新規(guī)定執(zhí)行。

　　本方案自2025年1月1日起施行，有效期三年。

  公開方式：主動公開